Plasebo-myytti

Kuningas Arthur: Väistyhän, kelpo vastustaja.

Musta Ritari: Se on pelkkä naarmu.

Kuningas Arthur: Naarmu? Kätesi irtosi.

Musta Ritari: Ei irronnut.

Kuningas Arthur: Mikä tuo sitten on?

Musta Ritari: Pahempaa on koettu.

Kuningas Arthur: Vale.

Musta Ritari: Anna tulla, nössö!

Kuningas Arthur (sivallettuaan molemmat Mustan Ritarin käsistä irti): Voitto on minun.

Musta Ritari: Anna tulla jo, kimppuun!

Kuningas Arthur: Olet rohkea mutta minä voitin taiston.

Musta Ritari: Joko sait tarpeeksi?

Kuningas Arthur: Kuule nyt, mäntti. Sinulla ei ole käsiä.

Musta Ritari: Onhan.

Kuningas Arthur: Katso!

Musta Ritari: Pelkkä lihashaava.

– Monty Pythonin Hullu Maailma (1975)

 

Saatan olla yksi harvoista, mutta en usko, että plasebovaikutusta on olemassa. Piste. Ei mitään, lainkaan, ollenkaan. Nolla. Tarkastelun vuoksi erottelen plasebovaikutuksen tuloksiin, jotka eivät esiinny objektiivisesti mitattuna ja tuloksiin, jotka eivät esiinny subjektiivisesti mitattuna. Miksi kahtiajako? Niissä tutkimuksissa, joissa on ollut hoito-, vertailu- ja plaseboryhmä, ei ole havaittu mitään eroa vertailuryhmän ja plaseboryhmän välillä. New England Journal of Medicinen vakuuttavan tutkimuksen mukaan ”plasebolla on hyvin vähän kliinisiä vaikutuksia. Vaikka plaseboilla ei ollut merkittäviä vaikutuksia objektiivisiin tai binäärisiin tuloksiin, niin niillä oli kuitenkin mahdollisesti pieniä hyötyjä jatkuviin subjektiivisiin tuloksiin ja kivun lievitykseen. Kliinisiä tutkimuksia lukuun ottamatta plasebon käyttämiselle ei ole perusteita.”

Ymmärrän hyvin tämän omalla reduktionistisen materialistin näkemykselläni. Miksi aktiivisella mitääntekemättömyydellä olisi mitään mitattavaa fysiologista vaikutusta? Ei sillä pitäisi olla, eikä sillä olekaan. Hengen voitto aineesta? Hah! Humpuukia.

Entäpä subjektiiviset kokemukset, kuten kipu? Eikös kivunlievityksestä plasebolla ole paljon hyvää dataa? Onhan noita ainakin televisiosarjoissa nähty. Paikallisen kivun iskiessä, esimerkiksi kun lyöt vasaralla sormeen, kipureseptorit reagoivat ja lähettävät hermoimpulssin selkäytimeen, joka käskee vetää käden pois jo ennen kuin henkilö tietää edes satuttaneensa itseään. Kipusignaali etenee aivoihin, jossa syntyy Auts-elämys. Sitten syntyy tietoinen päätös, sattuuko ja kuinka paljon. Oletteko koskaan nähneet lasta, joka satuttaa itsensä ja katsoo ympärilleen, näkeekö kumpikaan vanhemmista ennen kuin päättää, että äidin katsoessa tuska on ainakin hyvän itkun, sympatian ja suukon veroinen?

Kipu voidaan pysäyttää monessa kohtaa. Monet lääkkeet, kuten juuri hammaskipuun saamani novokaiini, voivat turruttaa ääreishermot. Keskushermoston eri tasojen kipuihin on olemassa erilaisia lääkkeitä. Sitten on tietysti kipuun suhtautuminen. Se, miten kipuun reagoi, määrittelee paljolti sen, miten pahalta se tuntuu.

Kärsin välilevyn pullistumasta 9 kuukautta ja siihen liittyi jatkuva paha hermojuuren kipu. Lopulta se leikattiin, kun mikään muu perinteinen hoito ei auttanut. Herättyäni leikkauksesta huomasin hermokivun häipyneen kokonaan ja olin niin suunnattoman helpottunut, ettei leikkaushaavan kipu tuntunut miltään. En ottanut lainkaan kipulääkkeitä, sillä olin niin innoissani kivun katoamisesta, etten pitänyt leikkaushaavan kipua merkittävänä. Minulle sanottiin, että olin täynnä endorfiineja, enkä siksi tuntenut kipua, mutta ihmettelen itse, missä olivat nuo endorfiinit kaikkien muiden leikkausteni jälkeen, kun leikkaushaavani särki niin kipeästi, että olin nöyrästi kiitollinen itse annosteltavasta morfiinipumpusta.

Uskon kivunlievityksen plasebovaikutuksen olevan lievä esimerkki kognitiivisesta psykoterapiasta; kipu pysyy samana, vain tunnereaktio siihen muuttuu. Jokin aikaa sitten julkaistiin tutkimus, joka valaisee plasebomyyttiä.

British Medical Journalissa julkaistu tutkimus ”Sham device vs. Inert Pill: Randomized Controlled Trial of Two Placebo Treatments” vertaili nimensä mukaisesti kahden erilaisen plasebon vaikutusta. Se oli osa laajempaa tutkimusta, jossa todettiin huijausakupunktuurin olevan tehokkaampaa kuin oikean akupunktuurin. Potilaina oli 270 toistuvasta käytöstä johtuvasta käsivarren kivusta kärsivää henkilöä, joista oli karsittu krooniset lihas-, jänne- tai hermosairauksista kärsivät sekä äkillisiä vammoja saaneet potilaat. Tämä toistuvan liikkeen aiheuttama kipu raajassa tunnetaan nykyään hiirikätenä ja vastaa entisajan ”kutojan kättä”, ”pavunpoimijan peukaloa” tai ”kirjurin halvausta”. Useimmilla kyseessä oli tietokoneen näppäimistön ja hiiren käytöstä aiheutunut kipu. Kivun suuruus arvioitiin asteikolla yhdestä kymmeneen vähintään 3:ksi.

Potilaat arvottiin huijausakupunktuuriin kahdesti viikossa tai nauttimaan plasebotabletti kerran päivässä. Akupunktiohuijaus suoritettiin tylsällä esineellä, joka tuntui akupunktioneulalta, mutta ei läpäissyt ihoa. Niitä laitettiin käteen 5 – 10 ja yksi jalkaan. Tabletteja nauttivien kehotettiin ottaa plasebotabletti illalla tai yöllä, sillä sen varoitettiin aiheuttavan väsymystä ja kuivaavan suuta.

Ensiksi potilaat arvottiin vain plasebon tai huijausakupunktuurin ryhmiin johdantona itse tutkimukseen, jossa heidät jaettiin edelleen joko oikean tai huijausakupunktuurin käyttöön tai plasebotabletin tai oikean amitriptyliinin käyttöön. Seuranta paljasti, että subjektiiviset kipukokemukset vähenivät enemmän huijausakupunktuurilla kuin plasebolla, tosin kivunlievitys oli hyvin pientä. Objektiiviset havainnot eivät yllättäneet, sillä molemmissa ryhmissä tarttumavoima ja käden toimivuus pysyivät muuttumattomina.

Potilaista useampi koki valeakupunktiossa (75 %) saavansa toimivaa hoitoa kuin plasebopillereissä (48 %) ja näillä uskovilla oli paremmat subjektiiviset tulokset, mutta ei objektiiviset. Kaksi erilaista plaseboa lievitti kipua, mutta toinen oli toista parempi. Miksi? Vastaus saattaa löytyä tutkimuksen toisesta mielenkiintoisesta tuloksesta, nimittäin sivuvaikutuksista. Potilaille kerrottiin tiedoksiannossa ennen koetta ”hoitojen” mahdollisista sivuvaikutuksista, vaikka kaikki saivatkin ensimmäisessä vaiheessa vain plasebohoitoja. Tieto sivuvaikutuksista ”aiheutti” niitä: kolme plasebotabletteja nauttineista keskeytti erittäin kuivan suun ja väsymyksen vuoksi ja 10 % huijausakupunktiota saaneista koki kivun lisääntyvän neulaa ”poistettaessa”. Lisäksi valeakupunktiota saaneilla oli enemmän vuorovaikutusta hoidon antajien kanssa, mikä antoi paremmat mahdollisuudet kasvattaa odotuksia, joilla on hyvin tärkeä osa plasebovaikutuksessa.

Minun mielipiteeni: Ei ole olemassa plasebovaikutusta, havainnot vain muuttuvat.

Otetaan erilainen esimerkki odotusten muuttamasta aistikokemuksesta, nimittäin makuaisti. Tiedän saman pullollisen Bordeaux’ta maistuvan paljon paremmalta ystävien kanssa kahden tähden ravintolassa kesäpäivänä Etelä-Ranskassa kuin yksin tammikuisena päivänä nuudelikulhon ääressä. Viini maistuu paremmalta, jos siinä on kalliimpi hintalappu. Eräässä tutkimuksessa koehenkilöille annettiin samaa viiniä, mutta toisen sanottiin maksavan 10 dollaria ja toisen 90 dollaria. Heidän mielestään 90 dollarin viini maistui paremmalta. Koehenkilöille suoritettiin myös aivojen magneettikuvaus, jossa havaittiin aivojen mielihyväkeskuksen syttyvän 90 dollarin viiniä maistellessa, mutta ei 10 dollarin viinin kohdalla, vaikka kyseessä oli täsmälleen sama viini.

Väittäisin, etteivät viinin molekyylit muuttuneet, samat reseptorit aktivoituivat suussa ja nenässä ja aivoille siirtyi täsmälleen sama tieto, mutta näkemys viinistä muuttui. Viini muuttui paremmaksi hinnan noustessa, vaikka viini pysyikin samana. Uskoisin saman tapahtuvan plasebovaikutuksen suhteen. Fysiologisia muutoksia ei ole, kipu on muuttumaton, mutta potilaan suhtautuminen kipuun on muuttunut. Potilas saa odottamansa tuloksen ja samoin sivuvaikutukset, jotka hänen kerrottiin kokevan.

Lukuun ottamatta uskomuslääkintää havainnot eivät muuta todellisuutta. Ihmiset voivat uskotella itselleen kaikenlaista. Sitä voi olla vaikea uskoa, mutta lääketieteessä voi nähdä ihmisen kokemusten äärimmäisyydet. Ihmiset voivat nähdä jotain, mitä ei ole ja olla näkemättä jotain, mikä on aivan edessä.

Muistan ensimmäisen kerran, kun näin sellaisen tilanteen. Olin 3. vuoden opiskelijana teho-osastolla ja sisään tuli miespotilas, joka tunsi huimausta. Kävin läpi potilaan kanssa anamneesin, kuten opiskelijat tekevät, mutta en löytänyt mitään. Seuraavaksi siirryin tarkastelemaan potilasta. Hänellä oli paitansa alla veren kyllästämä side, jonka alla oli suuren sienen kokoinen ja muotoinen vuotava melanoomakasvain, josta oli vuotanut jo niin paljon verta, että potilaan punasolujen määrä oli enää 25 % normaalista. Kun häneltä kysyttiin ihosyövästä, hän sanoi, ettei siinä ollut mitään ihmeellistä. Hän kieltäytyi uskomasta, että suuri vuotava kasvain oli ongelma.

Kokemus ei sinänsä ole kovin poikkeuksellinen lääkäreiden keskuudessa. Potilailla voi olla kammottaviakin vaivoja, joiden olemassa olon he kieltävät. Kyseessä voi olla laaja kasvain tai loppuvaiheen AIDS, mutta he eivät usko minkään olevan vialla. Skaalan toisessa ääripäässä ovat täysin terveet ihmiset, jotka luulevat jokaisen pienen paukaman tai oudon vihlaisun olevan merkki jostain kamalasta tappavasta sairaudesta. Kaikkien näiden äärimmäisten esimerkkien jälkeen ei ole lainkaan vaikea uskoa jonkun uskovan kivun lievittyneen, vaikka se ei todellisuudessa ole muuttunut miksikään.

Ihmisissä ei ole ”aitoa” plasebovaikutusta. On myös mainittu eläinten kokevan plasebovaikutuksen. Ensimmäinen reaktioni oli epäusko. Miten koira voisi kokea jotain olematonta? Syvennyin aiheeseen. Tunnustan etten ole lukenut juurikaan eläinlääketieteen julkaisuja ja pääsyni aiheen ammattikirjallisuuteen on rajoittunutta verrattuna ihmislääketieteeseen. Ehkä olen jäänyt paitsi jostain tärkeästä.

Mielestäni kaikissa plasebotutkimuksissa olisi tärkeää sisällyttää tutkimuskohteisiin verrokkiryhmä, plaseboryhmä ja oikean hoidon ryhmä sekä varmistaa datan kerääjien tietämättömyys (sokkotutkimus). Eläinten suhteen se voi olla vaikeaa. Parhaimmassa löytämässäni tutkimuksessa vuodelta 1999 käsitellään laajalti plasebovaikutuksen havainnoinnin vaikeutta eläimissä. Tutkimuksissa ei ole käytetty kolmatta verrokkiryhmää, joten mahdollisia parantavia vaikutuksia ei voi aukottomasti laskea plasebon aiheuttamiksi.

Hakemalla PubMedistä hakusanoilla ’eläimet ja kipu’ sain 277 tulosta kliinisistä tutkimuksista yhteenvetoineen, mutta vain muutamissa todettiin plasebon vaikuttaneen edes hiukan parantavasti. Useissa tutkimuksissa ei mainittu eläinten aktiviteetin määrää tai laatua, joten plasebon vaikutuksen määrittäminen on ongelmallista. Hakemalla plasebon ja eläinten eri yhdistelmillä en onnistunut löytämään yhtäkään laadukasta sokkotutkimusta, joka olisi osoittanut plasebovaikutuksen toimivan eläimillä.

Plasebovaikutus on myytti, niin ihmisillä kuin eläimilläkin.

Alkuperäinen artikkeli: http://www.sciencebasedmedicine.org/index.php/the-placebo-myth/